高血压是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的独立危险因素，高血压发生冠心病的风险较正常血压者高3-4倍，60%-70%的冠心病患者合并高血压，两者互为因果，相互促进，最终导致靶器官功能障碍。随着社会经济发展，人口老龄化加剧，我国高血压合并动脉粥样硬化所致心血管病发病率逐年上升[1]，病死率也随之升高[2]。高血压合并冠心病的患者应如何合理降压，最大限度地减少共病患者的心血管再发风险是临床医师们关注的热点问题。

　　病例提供者

　　谭文鹏医生

　　?副主任医师 医学博士

　　?广州医科大学附属第三医院心内科

　　?广东省医师协会心内科医师分会青年专业组委员

　　?广州市医学会心脏康复分会委员

　　?广东省医学会心身医学分会委员

　　?广东省医学会起博与电生理分会心电图与药物学组委员

　　?广东省中西医结合学会冠心病专业委员会委员

　　病例详情

　　合并冠心病的高血压患者

　　患者，男性，69岁，身高168cm，体重66kg，2021.11.1.入院。

　　主诉：

　　头晕10小时。

　　现病史：

　　患者10小时前无明显诱因出现头晕，伴心悸，无头痛，无视物模糊，无胸闷、胸痛，无气促，无恶心、呕吐，自测血压为200/110mmHg，遂于我院就诊，急诊拟“头晕查因，高血压”收入我科。

　　既往史：

　　无特殊

　　既往用药方案：

　　未长期服药

　　体格检查：

　　体温（T）36.0 ℃；呼吸（R）18 次/分；脉搏（P）74 次/分；血压（BP）198/115 mmHg；心率74 次/分。

　　一般检查：

　　双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界无扩大，心率76次/分，心律齐整，心音正常，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。

　　实验室检查：

　　心电图检查：

　　胸片检查：

　　1. 主动脉型心脏，主动脉硬化；

　　2. 肺、膈未见异常。

　　入院后检查：

　　药物相关基因检测（高血压用药）：

　　钙离子拮抗剂：代谢功能较低，敏感性正常；

　　利尿剂：敏感性正常；

　　血管紧张素转换酶抑制剂：酶活性略高；

　　血管紧张素II受体拮抗剂（ARB类）：代谢功能略低，敏感性正常；

　　β受体阻滞剂：代谢功能较低，敏感性较高；

　　17-羟皮质类固醇 4.8（mg/24h尿），17-酮皮质类固醇 7.6（mg/24h尿）；儿茶酚胺：多巴胺65.2（pmol/L），肾上腺素 550.4（pmol/L），去甲肾上腺素 1731.3（pmol/L）；

　　双侧肾上腺平扫+增强+肾动脉CTA：

　　1. 双侧肾上腺稍增粗，增生？请结合临床考虑；

　　2. 肝内多发囊肿；

　　3. 腹主动脉轻度硬化；

　　4. CTA：双侧肾动脉未见明确异常。

　　双侧颈动脉+椎动脉+消化系+泌尿系彩超：

　　双侧颈部动脉内-中膜毛糙、稍增厚，双侧颈总动脉、颈内动脉及椎动脉血流未见明显异常。肝大小正常，肝脏实质回声增粗，肝光点分布欠均匀，请结合临床。肝内多发囊性病变。

　　血流动力学：低心排、高外周阻力

　　睡眠报告：重度低通气、中度低血氧

　　动态血压：

　　心脏超声：

　　LAD39mm，LVDD 46mm；LVEF 64%；左房增大；主动脉瓣钙化并轻度反流；轻度三尖瓣反流；左室舒张功能减退，收缩功正常。

　　冠脉CTA：

　　诊断：

　　1.高血压3级，很高危

　　2.冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　3.重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

　　治疗方案：

　　硝苯地平控释片，阿利沙坦酯片，艾普拉唑肠溶片，尼可地尔片，复方丹参滴丸，阿罗洛尔10mg bid，沙库巴曲缬沙坦，铝镁匹林片，艾司唑仑片。

　　出院时情况：

　　血压：139/89mmHg，心率60次/分。

　　患者头晕好转，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm，心尖搏动正金乌骨舒胶囊哪里买同仁堂常，未触及震颤，未触及心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心律齐整，心音正常，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无异常血管征。

　　出院医嘱：

　　沙库巴曲缬沙坦钠片 200mg 口服 qd

　　阿罗洛尔片 10mg 口服 bid

　　硝苯地平控释片 30mg 口服 qd

　　铝镁匹林片 1片 口服 qd

　　随访情况：

　　12月30日复诊血压维持在130/80 mmHg左右，心率52-56 次/分。

　　病情分析：

　　患者老年男性，以头晕起病，血压显著升高，检查发现合并冠心病、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。通过联合降压治疗，患者血压逐步下降，1月左右血压基本降低至130/80mmHg以下，血压达标。

　　点评专家

　　曹小织教授

　　?主任医师，副教授，现任中国人民解放军联勤保障部队第九00医院心内科副主任

　　?福建省中西医结合学会高血压分会副主任委员

　　?福建省医学会心电生理与博分会常委

　　?福建省医学会心血管病学分会心力衰竭专业学组成员

　　?中国医师协会中西医结合医生分会脑心同治专家委员会委员

　　?福建省中西医结合学会脑心同治常委委员

　　?福建省药品医疗器械安全检测评价暨应急管理专家委员会委员

　　?在中华及国内其他核心期刊发表论著20多篇。SCI 4篇，专著2部

　　?参与科研项目获福建省卫生厅及福建省科技进步二等奖

　　专家点评：

　　高血压和冠心病常常并存，二者具有相同的危险因素，在病理机制方面既具有共同性，又存在复杂的交互关系[3]。一项调查研究连续纳入我国7大城市、52家三级甲等医院共3513例冠心病住院患者，结果显示其中伴高血压者达70.5%[1]。

　　对于稳定性冠心病患者，高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识推荐的降压目标为<140/90 mmHg，金乌骨舒胶囊哪里有卖如能耐受，可降至<130/80 mmHg。降压药物应首选β受体阻滞剂或CCB，如合并陈旧性心肌梗死、左室收缩功能障碍者，首选ACEI和β受体阻滞剂[3]。

　　睡眠呼吸暂停综合征（SAS）是以睡眠中发生异常呼吸事件为特征的一组疾病，伴或不伴清醒期呼吸功能异常。据估计我国SAS患者超过4000万，其主要危害是造成脑、心、肾、肺等重要脏器损害，影响患者的劳动能力和生活质量，严重时可影响寿命[4]。高血压患者阻塞型睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）的发病率高达35%，冠心病OSAS发病率约为30%，OSAS可以诱发冠心病患者缺血事件和夜间心绞痛的发作，增加恶性心血管事件发生率，促使ACS患者PCI术后再狭窄的发生[5]。而阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是指患者在睡眠过程中反复出现呼吸暂停和低通气[6]，是心血管疾病发生、发展的危险因素, 包括冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）、高血压、心律失常，其在CHD患者中的患病率高达38%~65%[7]。持续气道正压通气（CPAP）是成人OSAHS 患者的首选和初始治疗手段。临床上常用的无创辅助通气包括普通固定压力CPAP、智能型CPAP通气（Auto）和双水平气道正压通气（BiPAP），以CPAP最为常用，CO?潴留明显者建议使用BiPAP。初次使用无创辅助通气治疗时，为保证安全有效，建议尽可能在专业设备检测下进行压力滴定，并建立跟踪随访制度[6]。虽然目前暂无指南明确推荐用于治疗OSAHS的药物，但有研究显示阿罗洛尔在降压的同时，减低了合并睡眠呼吸暂停患者的呼吸暂停指数和血氧饱和度指数，但对单纯高血压患者的睡眠呼吸状况无影响。提示该药对高血压合并睡眠呼吸暂停患者有良好的影响[8]，期望以后有更多相关的研究进行进一步的探索。

　　参考文献

　　1.赵连友. 高血压合并动脉粥样硬化防治中国专家共识2020. 中华高血压杂志. 2020; 28(2): 116-123.

　　2.刘哲. 中国药物经济学. 2017; 12(5)：104-106.

　　3.高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识2022.

　　4.老年睡眠呼金乌骨舒胶囊哪里买吸暂停综合征诊断评估专家共识2022.

　　5.张晓伟, 李悦. 睡眠呼吸暂停综合征与心血管疾病研究心进展. 2013; 44(9): 585-589.

　　6.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（基层半）协作组. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(基层版). 中国呼吸与危重监护杂志. 2015; 14(4): 398-405.

　　7.邵春磊, 姜纹姣. SAHS与冠状动脉粥样硬化性心脏病的研究进展. 国际呼吸杂志. 2020; 40(7): 556-560.

　　8.张健, 谢晋湘, 慧汝太.阿罗洛尔降压疗效和对睡眠呼吸障碍的影响.中国循环杂志. 1998; 13(6): 331-333